美亚财产保险有限公司万里通旅行意外伤害保险

注意: 在投保人确认投保本保险前,请仔细阅读理解本保险条款的各项规定,尤其是以粗体字标注的免除保险人责任的规定。如有任何疑问,请及时联系本公司业务人员或致电:400-820-8858。

美亚万里通旅行意外伤害保险

(2014 年第一版)

(备案号:(美亚财险)(意外)[2013](主)33 号)

第一章 基本条款

第一条 保险合同的构成

本保险条款、保险单、投保单、批注及其他约定书均为《美亚万里通旅行意外伤害保险》(以下简称本合同)的构成部分。

本保险合同英文全称为Vehicle JourneySafe Travel Accident Insurance Policy,简称为VJS。

第二条 投保人

具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

第三条 被保险人

本合同投保时的被保险人可以为一人或数人,但最多不超过法律规定的人数限制,以本合同约定的为准。被保险人的投保年龄必须符合本合同约定的年龄要求。任何情形下,本保险不承保任何国家或国际组织认定的恐怖分子或恐怖组织成员,或非法从事毒品、核武器、生物或化学武器交易人员。

若本合同项下的被保险人按本合同其他条款的约定而发生减少,则应以该条款约定为准,本公司将书面通知投保人。

注意: 在确认投保本保险前,请仔细阅读理解本保险条款的各项规定,尤其是以粗体字标注的免除保险人责任的规定。如有任何疑问,请及时联系本公司业务人员或致电:400-820-8858。

第四条 被保险人的减少

本公司将按以下约定减少本合同项下的被保险人:

(1) 若本公司因承保风险发生重大变更而不接受某被保险人继续成为本合同的被保险人或投保人申请减少某被保险人,则自其被取消被保资格之时起,本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人,其被保资格将于当日二十四时丧失。除本合同另有约定外,本公司将退还按日计算的该被保险人项下相应的未满期保险费。但对于按保险年度计收保险费的被保险人,如果对该被保险人的实际保障期间不满一年,本公司将根据下表约定比例退还已收取的该被保险人的保险费:效力终止日至满期日的天数 退还保险费的百分比

足300天或以上 60%

足270天少于300天 50%

足240天少于270天 40%

足210天少于240天 30%

足180天少于210天 25%

少于180天 0%

(2) 当保险期间为一年时,则自某一被保险人达到本合同所约定的最高承保年龄后的首个保险单满期日的二十四时起,本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人。

(3) 若被保险人身故或本合同项下对被保险人的累计给付金额达到保险单所载该被保险人所对应的保险金额,则自其身故之日起或于本合同项下对其累计给付金额达其保险金额之日起,本公司对该被保险人的保险责任终止,本合同项下的被保险人将不再包含该被保险人。

第五条 年龄的确定与错误的处理

被保险人的投保年龄,以法定身份证件登记的周岁年龄为准。投保人在申请投保时,应按被保险人的周岁年龄填写。若发生错误,则按照以下规定处理:

(1)若按被保险人的周岁年龄所需收取的保险费较高,则本公司有权更正并要求投保人补交差额的保险费;若被保险人已发生保险事故,本公司将根据正确年龄的保险费率,计算实际缴付的保险费所能购买的保险金额。

(2)若按被保险人的周岁年龄所需收取的保险费较低,则所有多缴保险费将无息退还,而所购买的保险金额维持不变。

(3)若按被保险人的周岁年龄,根据本公司的核保规则不能承保,则本公司有权解除本合同或取消相应被保险人的被保险人资格,并按约定无息退还相应已缴付的保险费。

第六条 受益人的指定与变更

于订立本合同时投保人经被保险人同意,可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,投保人可以确定受益顺序和受益份额,若未确定受益份额,各身故保险金受益人将享有相等的受益权。受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的,或者故意杀害被保险人未遂的,该受益人丧失受益权。投保人经被保险人同意,可以书面通知本公司变更身故保险金受益人,并由本公司记录及在保险合同上批注后生效。因身故保险金受益人变更所引起的法律上的纠纷,本公司不负任何责任。

被保险人身故,本公司将应付的保险金给予健在的身故保险金受益人。除另有特别安排外,若所有身故保险金受益人先于被保险人身故,则本合同应付的保险金将归于被保险人的遗产。

第七条 住所或通讯地址的变更

投保人的住所或通讯地址有变更时,应及时书面通知本公司。投保人不作上述通知时,本公司按本合同所载的最后住所或通讯地址所发送的通知,均视为已送达投保人。

第八条 合同内容变更

投保人在本合同有效期内,可根据本合同规定申请变更合同内容,经本公司同意并记录及在保险合同上批注后生效。若某被保险人身故,则本公司不接受本合同有关该被保险人的任何内容的变更。

第二章 保险期间

第九条 保险责任的开始

本公司在本合同项下承担任何保险责任须以投保人一次缴付本合同的全部保险费或按双方约定的其他方式缴付保险费且本公司同意承保为前提。本公司应签发保险单作为承保的凭证。

本合同的保险期间以保险单上载明的期限为准。二十四小时为一日,以北京时间为准。

如投保单次旅行,本公司对各被保险人的保险责任的开始时间以下列情况中最迟发生的时间为准:

(1) 保险单所载的生效日期;

(2)该被保险人在本合同有效期内为该次旅行离开其境内日常居住地或日常工作地所在的市级行政区域或搭乘公共交通工具直接前往其日常居住地或日常工作地所在的市级行政区域之外的旅行目的地(二者以早者为准)。该保险责任的终止时间以下列情况中最先发生的时间为准:

(1) 保险单所载保险期间满期日;

(2) 该被保险人完成旅行后直接返回至其境内日常居住地或日常工作地;(3)本合同约定的该次旅行最长承保期间届满日(该次旅行最长承保期间应自前述该次旅行出发时间起算,含始日与终日)。

如保险期间为一年,本公司对各被保险人的保险责任的开始时间为在本合同的有效期内,任何被保险人每次离开其境内日常居住地或日常工作地所在的市级行政区域或搭乘公共交通工具直接前往其日常居住地或日常工作地所在的市级行政区域之外的旅行目的地(二者以早者为准)。

终止于以下最先发生的时间:

(1)该被保险人完成该次旅行后直接返回至其境内的日常居住地或日常工作地;

(2)本合同约定的每次旅行最长承保期间届满日(每次旅行最长承保期间应自前述该次旅行出发时间起算,含始日与终日);(3)保险单所载保险期间满期日。

第十条 保险期间的延长

如任何被保险人于本合同有效期内因不可抗力的原因(包括但不限于恶劣的天气情况、自然灾害、因罹患疾病或遭受意外事故而致严重身体伤害入住当地医院)导致其旅程延长,而本合同的保险期间已届满并逾期,本公司将按合理情况及需要为该被保险人就前述旅程免费自动延长本合同的保险期间,最长可至该被保险人旅程结束。

第三章 保险金额

第十一条 保险金额

本合同所称的保险金额是指保险单上所载与相关保险责任所对应的保险金额,若该金额经本合同其他条款或批注的修正而发生变更,则以变更后的金额为保险金额。

第四章 保险责任

第十二条 公共交通意外身故及伤残保险金给付

本保险责任英文全称为 Common Carrier Accidental Death & Disability.

本公司在本条款项下对任一被保险人给付的各项保险金累计金额以保险单所载该被保险人相应的保险金额为最高限额。

(1) 身故保险金:于本合同有效期内,任何被保险人在旅行期间以乘客身份(不包括被保险人作为公共交通工具的驾驶员、操作人员或机组成员)搭乘公共交通工具时遭遇意外事故,且自事故发生之日起一百八十天内身故者,本公司按本合同保险单上所载该被保险人相应的保险金额给付身故保险金予其身故保险金受益人。

若该被保险人于身故前曾领有本款第二项的意外伤残保险金给付,则其意外事故身故保险金为扣除该项内任何已给付保险金后的余额。

(2) 意外伤残保险金:于本合同有效期内,任何被保险人在旅行期间以乘客身份(不包括被保险人作为公共交通工具的驾驶员、操作人员或机组成员)搭乘公共交通工具时遭遇意外事故,且自事故发生之日起一百八十天内致成《人身保险伤残评定标准(行业标准)》(以下简称“评定标准”,具体详见附录一)中所列的伤残项目,本公司给付意外伤残保险金予该被保险人,该给付金额为按所致伤残根据评定标准评定的伤残程度等级相对应的给付比例乘以本合同保险单上所载该被保险人相应的保险金额计算。若同一意外事故造成被保险人两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用评定标准条文两条以上或同一条文两次以上进行评定。

若不同意外事故造成被保险人同一器官或同一肢体的多次伤残,而伤残所属的等级不同时,以较严重伤残等级的伤残保险金给付为准;若后次伤残等级较严重,则需扣除已给付的伤残保险金;若前次伤残等级较严重,则本公司不再给付后次的伤残保险金。若不同意外事故造成被保险人不同器官或不同肢体的伤残,则本公司将给付各项伤残保险金之和,但给付金额之总数以本合同保险单上所载该被保险人相应的保险金额为限。

第五章 责任免除

第十三条 责任免除

任何在下列期间发生的或由下列原因造成的被保险人的伤害,本公司不负任何赔偿责任:

(1) 战争、军事行动、暴乱,罢工或武装叛乱。

(2) 任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤或辐射。

(3) 投保人的故意行为;或被保险人无论当时神志是否清醒,被保险人自致伤害或自杀。

(4) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀。

(5) 被保险人参与执行军警任务或以执法者身份执行任务。

(6) 被保险人因从事违法犯罪的活动或因拒捕而导致的伤害;以及因遭受司法当局拘禁或被判入狱期间。

(7) 被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外。

(8) 被保险人因精神错乱或失常而导致的意外,包括但不限于癫狂。

(9) 被保险人未遵医生开具的处方,私自服用、涂用、或注射药物。

(10) 被保险人罹患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV)期间(上述定义,应按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体,则认定病人已受该病毒感染)。

(11) 被保险人置身于任何飞机或空中运输工具(以乘客身份搭乘民用或商业航班者除外) 期间。

(12) 受保前已存在之受伤及其并发症。

(13) 被保险人因妊娠、流产及分娩引起的伤害;药物过敏、食物中毒、美容手术、外科整形手术或其他医疗导致的伤害。

(14) 细菌或病毒感染(但因意外伤害致有伤口而发生感染者除外)。

(15) 任何直接或间接由于前往或途经本合同约定的不承保国家或地区,或在上述国家或地区旅行期间发生的保险事故。

第六章 保险费

第十四条 保险费的缴付

如保险期间为一年,投保人可按本公司核定的保险费一次性缴付,亦可选择由本公司同意的分期缴付的方式缴付保险费,第一期以后的保险费应在保险费到期日或以前由投保人根据本公司本合同约定的缴付方式自行缴付。若采取任何分期缴付保险费方式的情况下,发生索赔(包括在约定宽限期内发生索赔)时,本公司有权要求投保人先补缴该被保险人该保险单年度未缴的保险费,然后再对该索赔进行处理。如保险期间不足一年,投保人应按本合同约定的缴付方式缴付保险费。

第十五条 宽限期

仅当保险期间为一年时,若投保人依约定分期缴付保险费,则除首期保险费外,每次保险费到期日起三十天内为宽限期。

第十六条 续保

仅当保险期间为一年时,投保人可于每个保险期间届满时或之前,向本公司缴付续保保险费以示续保,若本公司同意且投保人已缴付续保期保险费,则本合同将于下一个保险期间持续有效。本合同可按上述续保方式续保至所有被保险人均已达到本合同所约定的最高承保年龄后的首个保险单满期日。若本公司已明确拒绝续保,则本公司将无息退还已缴付的续保保险费。

第七章 合同的解除与终止

第十七条 告知义务及合同的效力

投保人或被保险人对于本公司询问的告知事项应据实说明。

(1) 若因故意未履行如实告知义务,足以直接影响本公司决定是否同意承保本合同或提高保险费率的,无论当时保险事故是否发生,本公司有权按照相关法律规定解除本合同,并不退还保险费。对于本合同解除前所发生的保险事故,本公司不承担赔偿或者给付保险金的责任。若上述故意未履行如实告知义务仅直接影响本公司决定是否同意承保某一被保险人,则其被保资格将被取消;对于取消其被保资格前所发生的保险事故,本公司不承担任何保险责任。

(2) 若因重大过失未履行如实告知义务,足以直接影响本公司决定是否同意承保本合同或提高保险费率的,无论当时保险事故是否发生,本公司有权按照相关法律规定解除本合同,并无息退还保险费。若上述因重大过失未履行如实告知义务仅直接影响本公司决定是否同意承保某一被保险人,则其被保资格将被取消,本公司将无息退还该被保险人相应部分的保险费。若因重大过失未履行如实告知义务,对于本合同解除前或取消被保资格前所发生的保险事故有严重影响的,本公司对该保险事故不承担任何保险责任。

(3) 若未履行如实告知义务足以直接影响本公司决定是否提高保险费率的,而本公司同意继续承保的,投保人应向本公司补缴自本合同的生效日起累计增加的保险费及其利息

【注】。

【注】利息按本合同约定的利率计算。

第十八条 合同的解除

投保人可于本合同有效期内至少提前三十天以书面形式向本公司申请退保,本合同将于书面通知列明的合同终止日二十四时终止。退保时本公司将按照下表的比例退还本合同项下已缴付的保险费。效力终止日至满期日的天数 退还保险费的百分比

足300天或以上 60%

足270天少于300天 50%

足240天少于270天 40%

足210天少于240天 30%

足180天少于210天 25%

少于180 天 0%

如本合同所承保的危险程度增加,影响到本公司同意承保的基础,本公司可于本合同有效期内提前三十天以书面通知投保人解除合同,本合同将于该书面通知列明的合同终止日二十四时终止。该书面通知由专人或以挂号或其它类似邮寄方式送至投保人的住所地址或通讯地址,本公司将退回按日计算的未满期保险费。

第十九条 合同效力的终止

本合同发生下列情况之一时将会自动终止:

(1) 所有被保险人达到本合同所约定的最高承保年龄后的首个保险单满期日;

(2) 当保险期间为一年时,保险期间届满,投保人无意续保或本公司不接受本合同续保;

(3) 当保险期间为一年时,本合同的应缴保险费于宽限期过后仍未缴交;

(4) 本合同因其他条款所列情况而终止。

注:在(1)或(2)项所提及的情况下,本合同效力于该保险单满期日二十四时自动终止。在(3)项所提及的情况下,本合同效力于该保险费到期日二十四时自动终止。

第八章 保险金的申请

第二十条 保险事故的通知

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知本公司。如因索赔申请人故意或重大过失未及时通知本公司,而导致保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的,本公司对无法确定的损失部分不负赔偿责任,但本公司通过其它途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第二十一条 证明文件/索赔申请

若发生保险事故,索赔申请人向本公司提出索赔时,应填写索赔申请书,并提供以下证明和资料原件予本公司,以申请本合同项下保险金:

(1) 保险合同;

(2) 被保险人的户籍注销证明或其他相关类似证明、身份证件(如适用);

(3) 身故保险金受益人的户籍证明或其他相关类似证明、身份证件(如适用);

(4) 医院、公安部门或本公司认可的死亡证明或其他相关类似证明(如适用);

(5) 二级或二级以上医院或本公司认可的医疗机构、司法鉴定机构或其他鉴定机构出具的被保险人伤残程度鉴定书(如适用);

(6) 索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。若索赔申请人因特殊原因不能提供上述证明,则应提供法律认可的其他有关证明资料,以提出索赔申请。索赔申请人未能提供有关材料,导致本公司无法核实该申请的真实性的,本公司对无法核实部分不承担给付保险金的责任。本公司在收到索赔申请人的赔偿请求及完整的索赔资料后,将及时作出核定。情形复杂的,如无法在法律规定的时限内作出核定,则双方同意适当延长,但延长的时限最长不超过 30天。本公司应当将核定结果通知索赔申请人;对属于保险责任的,在与索赔申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。本保险合同对给付保险金的期限有约定的,本公司应当按照约定履行给付保险金的义务。本公司依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向索赔申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。本合同项下的相关索赔申请人向本公司请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为两年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

第二十二条 补充索赔证明和资料的通知

如果本公司认为索赔申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,将会及时一次性通知索赔申请人补充提供。

第二十三条 先行赔付义务

本公司自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,将会根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;本公司最终确定给付的数额后,将会支付相应的差额。

第二十四条 失踪的处理

在本合同有效期内,被保险人因遭遇意外事故而失踪,后经法院宣告为死亡,本公司将视此情况为意外事故而导致身故,给付身故保险金。若于日后发现被保险人生还时,身故保险金的受领人必须将已领取的身故保险金于一个月内返还本公司。

第二十五条 身体检查及司法鉴定

在申请索赔期内,本公司有权要求被保险人作身体检查或提供有关的检验报告。如被保险人身故,本公司有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。

第二十六条 保险金结算汇率

理赔时,如需由外币转换为人民币支付,则本公司在支付保险金时所适用的汇率以被保险人填写索赔申请书当日中国人民银行公布的人民币汇率中间价为准。

第九章 其它

第二十七条 争议的处理

在本合同或其附加合同履行过程中发生任何争议,其解决方式由当事人根据合同约定从下列两种方式中选择一种:

(1) 因履行本合同或其附加合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交双方约定的仲裁委员会仲裁;

(2) 因履行本合同或其附加合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,依法向人民法院起诉。

第二十八条 法律适用

本合同及其附加合同均适用中华人民共和国法律。

第二十九条 释义

一、 本合同所称的意外事故:是指因遭遇外来的、突发的、非本意的、非疾病的、不可预见的客观事件,并以此为直接且单独原因导致其身体伤害、残疾或身故。为避免疑义,任何情形导致的猝死均不属于本保险合同承保的意外事故。

二、 本合同所称的战争:是指不管宣战与否,主权国家为达到其经济、疆域的扩张、民族主义、种族、宗教或其他目的而进行的任何战争或军事行动。

三、 本合同所称的不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

四、 本合同所称的严重身体伤害:是指因意外事故或疾病而致身体伤害,且经由医生诊查,确定其身体状况可构成生命危险。

五、 本合同所称的索赔申请人:指本合同的被保险人、身故保险金受益人、被保险人的法定继承人或法律规定享有保险金请求权的其他人。

六、 本合同所称的身故保险金的受领人:指本合同的身故保险金受益人、被保险人的法定继承人或法律规定享有保险金请求权的其他人。

七、 本合同所称的医院:是指本公司指定的医疗机构或符合下列所有条件的机构:

1. 拥有合法经营执照;

2. 设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

3. 有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

4. 非主要作为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的医疗机构。若医院处于中国大陆境内,则医院必须是二级以上(含二级)医院。

八、 本合同所称的境内:是指中国大陆地区,该地区不包括台湾省、香港及澳门特别行政区。

九、 本合同所称的医生:是指在医院内行医并拥有处方权的医生,亦指在被保险人接受诊断、医疗、处方或手术的地区内合法注册且有行医资格的医生,医生不能为该被保险人本人或其直系亲属。

十、 本合同所称的直系亲属:指被保险人的配偶、父母、子女、兄弟或姐妹、(外)祖父母、(外)孙子女。

十二、 本合同所称的受保前已存在之受伤:是指被保险人于其在本合同项下获保前六个月内曾因受伤出现任何症状而引致一正常而审慎的人寻求诊断、医疗护理或医药治疗;或被保险人于其在本合同项下获保前六个月内曾经医生推荐接受医药治疗或医疗意见。

十三、 本合同所称的利率:是指同期中国人民银行每月第一个营业日已颁布生效的三个月居民定期储蓄存款利率。

十四、 本合同所称的公共交通工具:是指旅行社经营的旅游巴士及领有适格政府主管部门依法颁发的公共交通营运执照,按照时刻表经营,以收费方式合法载客的渡船、气垫船、水翼船、轮船、火车、经营固定航班的航空公司或包机公司经营的固定翼飞机,和任何按固定的路线和时刻表运营的固定机场客车。凡上述所列的各种交通工具用于非公共交通工具的目的和用途,均属不符合本合同公共交通工具的定义。

(此页内容结束)

附录一:

人身保险伤残评定标准

中国保险行业协会、中国法医学会

联合发布

二零一三年六月八日

目录

前 言 ..................................................................... 3

人身保险伤残评定标准(行业标准) ............................................. 4

1 神经系统的结构和精神功能 ............................................. 4

1.1 脑膜的结构损伤 ................................................. 4

1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍 ..................................... 4

1.3 意识功能障碍 ................................................... 4

2 眼,耳和有关的结构和功能 ............................................. 4

2.1 眼球损伤或视功能障碍 ........................................... 4

2.2 视功能障碍 ..................................................... 5

2.3 眼球的晶状体结构损伤 ........................................... 5

2.4 眼睑结构损伤 ................................................... 5

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍 ....................................... 5

2.6 听功能障碍 ..................................................... 6

3 发声和言语的结构和功能 ............................................... 6

3.1 鼻的结构损伤 ................................................... 6

3.2 口腔的结构损伤 ................................................. 6

3.3 发声和言语的功能障碍 ........................................... 6

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能 ................................... 7

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍 ....................................... 7

4.2 脾结构损伤 ..................................................... 7

4.3 肺的结构损伤 ................................................... 7

4.4 胸廓的结构损伤 ................................................. 7

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 ............................... 7

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍 ............................................. 7

5.2 肠的结构损伤 ................................................... 7

5.3 胃结构损伤 ..................................................... 8

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍 ....................................... 8

5.5 肝结构损伤 ..................................................... 8

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 ....................................... 8

6.1 泌尿系统的结构损伤 ............................................. 8

6.2 生殖系统的结构损伤 ............................................. 8

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 ................................... 9

7.1 头颈部的结构损伤 ............................................... 9

7.2 头颈部关节功能障碍 ............................................. 9

7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍 ........................... 9

7.4 骨盆部的结构损伤 .............................................. 10

7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍 .......................... 10

7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍 ........................ 10

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍 ................................ 11

7.8 肌肉力量功能障碍 .............................................. 11

8 皮肤和有关的结构和功能 .............................................. 12

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍 .............................. 12

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍 .............................. 12

前言

根据保险行业业务发展要求,制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(以下简称“ICF”)的理论与方法,建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准,如《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》、《道路交通事故受伤人员伤残评定》等,符合国内相关的残疾政策,同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础,各保险公司应根据自身的业务特点,根据本标准的方法、内容和结构,开发保险产品,提供保险服务。本标准负责起草单位:中国保险行业协会。本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法,人身保险伤残程度分为一至十级,保险金给付比例分为100%至10%。

1 适用范围

本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障,用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。

2 术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1 伤残:因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2 身体结构:指身体的解剖部位,如器官、肢体及其组成部分。

2.3 身体功能:指身体各系统的生理功能。

3 标准的内容和结构

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法,建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼,耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类,共281项人身保险伤残条目。本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

4 伤残的评定原则

4.1 确定伤残类别:评定伤残时,应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

4.2 确定伤残等级:应根据伤残情况,在同类别伤残下,确定伤残等级。

4.3 确定保险金给付比例:应根据伤残等级对应的百分比,确定保险金给付比例。

4.4 多处伤残的评定原则:当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残,不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

5 说明本标准中“以上”均包括本数值或本部位。

人身保险伤残评定标准(行业标准)

说明:本标准对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

1 神经系统的结构和精神功能

1.1 脑膜的结构损伤

外伤性脑脊液鼻漏或耳漏 10 级

1.2 脑的结构损伤,智力功能障碍

颅脑损伤导致极度智力缺损(智商小于等于20),日常生活完全不能自理,处于完全护理依赖状态 1 级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),日常生活需随时有人帮助才能完成,处于完全护理依赖状态 2 级

颅脑损伤导致重度智力缺损(智商小于等于34),不能完全独立生活,需经常有人监护,处于大部分护理依赖状态 3 级

颅脑损伤导致中度智力缺损(智商小于等于49),日常生活能力严重受限,间或需要帮助,处于大部分护理依赖状态 4 级

注:

○1 护理依赖:应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

○2 基本日常生活活动是指:

(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;

(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;

(3)行动:自己上下床或上下轮椅;

(4)如厕:自己控制进行大小便;

(5)进食:自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中;

(6)洗澡:自己进行淋浴或盆浴。

○3 护理依赖的程度分三级:

(1)完全护理依赖指生活完全不能自理,上述六项基本日常生活活动均需护理者;

(2)大部分护理依赖指生活大部不能自理,上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者;

(3)部分护理依赖指部分生活不能自理,上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

1.3 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能,包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

颅脑损伤导致植物状态 1 级

注:植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失,无意识活动,不能执行命令,保持自主呼吸和血压,有睡眠-醒觉周期,不能理解和表达语言,能自动睁眼或刺激下睁眼,可有无目的性眼球跟踪运动,丘脑下部及脑干功能基本保存。

2 眼,耳和有关的结构和功能

2.1 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

双侧眼球缺失 1 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目5 级 1 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目4 级 2 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼盲目3 级 3 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力2 级 4 级

一侧眼球缺失,且另一侧眼低视力1 级 5 级

一侧眼球缺失 7 级

2.2 视功能障碍

除眼盲目和低视力外,本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

双眼盲目5 级 2 级

双眼视野缺损,直径小于5° 2 级

双眼盲目大于等于4 级 3 级

双眼视野缺损,直径小于10° 3 级

双眼盲目大于等于3 级 4 级

双眼视野缺损,直径小于20° 4 级

双眼低视力大于等于2 级 5 级

双眼低视力大于等于1 级 6 级

双眼视野缺损,直径小于60° 6 级

一眼盲目5 级 7 级

一眼视野缺损,直径小于5° 7 级

一眼盲目大于等于4 级 8 级

一眼视野缺损,直径小于10° 8 级

一眼盲目大于等于3 级 9 级

一眼视野缺损,直径小于20° 9 级

一眼低视力大于等于1 级。 10 级

一眼视野缺损,直径小于60° 10 级

注:

①视力和视野级别

低视力及盲目分级标准

最好矫正视力

最好矫正视力低于 最低矫正视力等于或优于低视力

1 0.3 0.1

2 0.1 0.05(三米指数)

盲目

3 0.05 0.02(一米指数)

4 0.02 光感

5 无光感

如果中心视力好而视野缩小,以中央注视点为中心,视野直径小于20°而大于10°者为盲目3 级;如直径小于10°者为盲目4 级。本标准视力以矫正视力为准,经治疗而无法恢复者。

○2 视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄,以致难以从

事正常工作、学习或其他活动。

2.3 眼球的晶状体结构损伤

外伤性白内障 10 级

注:外伤性白内障:凡未做手术者,均适用本条;外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍,参照有关条款评定伤残等级。

2.4 眼睑结构损伤

双侧眼睑显著缺损 8 级

双侧眼睑外翻 8 级

双侧眼睑闭合不全 8 级

一侧眼睑显著缺损 9 级

一侧眼睑外翻 9 级

一侧眼睑闭合不全 9 级

注:眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

双耳听力损失大于等于91dB,且双侧耳廓缺失 2 级

双耳听力损失大于等于91dB,且一侧耳廓缺失 3 级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失,另一侧耳廓缺失大于等于50% 3 级

双耳听力损失大于等于71dB,且双侧耳廓缺失 3 级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失 4 级

双耳听力损失大于等于56dB,且双侧耳廓缺失 4 级

一耳听力损失大于等于91dB,另一耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50% 4 级

双耳听力损失大于等于71dB,且一侧耳廓缺失大于等于50% 5 级

双耳听力损失大于等于56dB,且一侧耳廓缺失 5 级

双侧耳廓缺失 5 级

一侧耳廓缺失,且另一侧耳廓缺失大于等于50% 6 级

一侧耳廓缺失 8 级

一侧耳廓缺失大于等于50% 9 级

2.6 听功能障碍

双耳听力损失大于等于91dB 4 级

双耳听力损失大于等于81dB 5 级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于71dB 5 级

双耳听力损失大于等于71dB 6 级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于56dB 6 级

一耳听力损失大于等于91dB,且另一耳听力损失大于等于41dB 7 级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于56dB 7 级

一耳听力损失大于等于71dB,且另一耳听力损失大于等于41dB 8 级

一耳听力损失大于等于91dB 8 级

一耳听力损失大于等于56dB,且另一耳听力损失大于等于41dB 9 级

一耳听力损失大于等于71dB 9 级

双耳听力损失大于等于26dB 10 级

一耳听力损失大于等于56dB 10 级

3 发声和言语的结构和功能

3.1 鼻的结构损伤

外鼻部完全缺失 5 级

外鼻部大部分缺损 7 级

鼻尖及一侧鼻翼缺损 8 级

双侧鼻腔或鼻咽部闭锁 8 级

一侧鼻翼缺损 9 级

单侧鼻腔或鼻孔闭锁 10 级

3.2 口腔的结构损伤

舌缺损大于全舌的2/3 3 级

舌缺损大于全舌的1/3 6 级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于16 枚 9 级

口腔损伤导致牙齿脱落大于等于8 枚 10 级

3.3 发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

语言功能完全丧失 8 级

注:语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。

4 心血管,免疫和呼吸系统的结构和功能

4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

胸部损伤导致心肺联合移植 1 级

胸部损伤导致心脏贯通伤修补术后,心电图有明显改变 3 级

胸部损伤导致心肌破裂修补 8 级

4.2 脾结构损伤

腹部损伤导致脾切除 8 级

腹部损伤导致脾部分切除 9 级

腹部损伤导致脾破裂修补 10 级

4.3 肺的结构损伤

胸部损伤导致一侧全肺切除 4 级

胸部损伤导致双侧肺叶切除 4 级

胸部损伤导致同侧双肺叶切除 5 级

胸部损伤导致肺叶切除 7 级

4.4 胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

胸部损伤导致大于等于12 根肋骨骨折 8 级

胸部损伤导致大于等于8 根肋骨骨折 9 级

胸部损伤导致大于等于4 根肋骨缺失 9 级

胸部损伤导致大于等于4 根肋骨骨折 10 级

胸部损伤导致大于等于2 根肋骨缺失 10 级

5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙(如磨牙)碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

咀嚼、吞咽功能完全丧失 1 级

注:咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

5.2 肠的结构损伤

腹部损伤导致小肠切除大于等于90% 1 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75%,合并短肠综合症 2 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于75% 4 级

腹部或骨盆部损伤导致全结肠、直肠、肛门结构切除,回肠造瘘 4 级

腹部或骨盆部损伤导致直肠、肛门切除,且结肠部分切除,结肠造瘘 5 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50%,且包括回盲部切除 6 级

腹部损伤导致小肠切除大于等于50% 7 级

腹部损伤导致结肠切除大于等于50% 7 级

腹部损伤导致结肠部分切除 8 级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且遗留永久性乙状结肠造口 9 级

骨盆部损伤导致直肠、肛门损伤,且瘢痕形成 10 级

5.3 胃结构损伤

腹部损伤导致全胃切除 4 级

腹部损伤导致胃切除大于等于50% 7 级

5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

腹部损伤导致胰完全切除 1 级

腹部损伤导致胰切除大于等于50%,且伴有胰岛素依赖 3 级

腹部损伤导致胰头、十二指肠切除 4 级

腹部损伤导致胰切除大于等于50% 6 级

腹部损伤导致胰部分切除 8 级

5.5 肝结构损伤

腹部损伤导致肝切除大于等于75% 2 级

腹部损伤导致肝切除大于等于50% 5 级

腹部损伤导致肝部分切除 8 级

6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

6.1 泌尿系统的结构损伤

腹部损伤导致双侧肾切除 1 级

腹部损伤导致孤肾切除 1 级

骨盆部损伤导致双侧输尿管缺失 5 级

骨盆部损伤导致双侧输尿管闭锁 5 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管闭锁 5 级

骨盆部损伤导致膀胱切除 5 级

骨盆部损伤导致尿道闭锁 5 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管严重狭窄 7 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管严重狭窄 7 级

腹部损伤导致一侧肾切除 8 级

骨盆部损伤导致双侧输尿管严重狭窄 8 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失,另一侧输尿管狭窄 8 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁,另一侧输尿管狭窄 8 级

腹部损伤导致一侧肾部分切除 9 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管缺失 9 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管闭锁 9 级

骨盆部损伤导致尿道狭窄 9 级

骨盆部损伤导致膀胱部分切除 9 级

腹部损伤导致肾破裂修补 10 级

骨盆部损伤导致一侧输尿管严重狭窄 10 级

骨盆部损伤导致膀胱破裂修补 10 级

6.2 生殖系统的结构损伤

会阴部损伤导致双侧睾丸缺失 3 级

会阴部损伤导致双侧睾丸完全萎缩 3 级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失,另一侧睾丸完全萎缩 3 级

会阴部损伤导致阴茎体完全缺失 4 级

会阴部损伤导致阴道闭锁 5 级

会阴部损伤导致阴茎体缺失大于50% 5 级

会阴部损伤导致双侧输精管缺失 6 级

会阴部损伤导致双侧输精管闭锁 6 级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失,另一侧输精管闭锁 6 级

胸部损伤导致女性双侧乳房缺失 7 级

骨盆部损伤导致子宫切除 7 级

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失,另一侧乳房部分缺失 8 级

胸部损伤导致女性一侧乳房缺失 9 级

骨盆部损伤导致子宫部分切除 9 级

骨盆部损伤导致子宫破裂修补 10 级

会阴部损伤导致一侧睾丸缺失 10 级

会阴部损伤导致一侧睾丸完全萎缩 10 级

会阴部损伤导致一侧输精管缺失 10 级

会阴部损伤导致一侧输精管闭锁 10 级

7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

7.1 头颈部的结构损伤

双侧上颌骨完全缺失 2 级

双侧下颌骨完全缺失 2 级

一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失 2 级

同侧上、下颌骨完全缺失 3 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于24 枚 3 级

一侧上颌骨完全缺失 3 级

一侧下颌骨完全缺失 3 级

一侧上颌骨缺损大于等于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2 4 级

一侧下颌骨缺损大于等于6cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于20cm2 4 级

面颊部洞穿性缺损大于20cm2 4 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于20 枚 5 级

一侧上颌骨缺损大于25%,小于50%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2 5 级

一侧下颌骨缺损大于等于4cm,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2 5 级

一侧上颌骨缺损等于25%,且口腔、颜面部软组织缺损大于10cm2 6 级

面部软组织缺损大于20cm2,且伴发涎瘘 6 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于16 枚 7 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于12 枚 8 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于8 枚 9 级

上颌骨、下颌骨缺损,且牙齿脱落大于等于4 枚 10 级

颅骨缺损大于等于6cm2 10 级

7.2 头颈部关节功能障碍

单侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度 6 级

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅲ度 6 级

双侧颞下颌关节强直,张口困难Ⅱ度 8 级

一侧颞下颌关节强直,张口困难I 度 10 级

注:张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间(相当于4.5cm左右);张口困难I 度指大张口时,只能垂直置入食指和中指(相当于3cm 左右);张口困难II 度指大张口时,只能垂直置入食指(相当于1.7cm 左右);张口困难III 度指大张口时,上、下切牙间距小于食指之横径。

7.3 上肢的结构损伤,手功能或关节功能障碍

双手完全缺失 4 级

双手完全丧失功能 4 级

一手完全缺失,另一手完全丧失功能 4 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于90% 5 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于70% 6 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于50% 7 级

一上肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能 7 级

一上肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能 8 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于30% 8 级

双手缺失(或丧失功能)大于等于10% 9 级

双上肢长度相差大于等于10cm 9 级

双上肢长度相差大于等于4cm 10 级

一上肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 10 级

注:手缺失和丧失功能的计算:一手拇指占一手功能的36%,其中末节和近节指节各占18%;食指、中指各占一手功能的18%,其中末节指节占8%,中节指节占7%,近节指节占3%;无名指和小指各占一手功能的9%,其中末节指节占4%,中节指节占3%,近节指节占2%。一手掌占一手功能的10%,其中第一掌骨占4%,第二、第三掌骨各占2%,第四、第五掌骨各占1%。本标准中,双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

7.4 骨盆部的结构损伤

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm 7 级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于8cm 7 级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm 8 级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于6cm 8 级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm 9 级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于4cm 9 级

骨盆环骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm 10 级

髋臼骨折,且两下肢相对长度相差大于等于2cm 10 级

7.5 下肢的结构损伤,足功能或关节功能障碍

双足跗跖关节以上缺失 6 级

双下肢长度相差大于等于8cm 7 级

一下肢三大关节中,有两个关节完全丧失功能 7 级

双足足弓结构完全破坏 7 级

一足跗跖关节以上缺失 7 级

双下肢长度相差大于等于6cm 8 级

一足足弓结构完全破坏,另一足足弓结构破坏大于等于1/3 8 级

双足十趾完全缺失 8 级

一下肢三大关节中,有一个关节完全丧失功能 8 级

双足十趾完全丧失功能 8 级

双下肢长度相差大于等于4cm 9 级

一足足弓结构完全破坏 9 级

双足十趾中,大于等于五趾缺失 9 级

一足五趾完全丧失功能 9 级

一足足弓结构破坏大于等于1/3 10 级

双足十趾中,大于等于两趾缺失 10 级

双下肢长度相差大于等于2cm 10 级

一下肢三大关节中,因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失 10 级

注:

① 足弓结构破坏:指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏,包括缺失和丧失功能;足弓1/3 结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

③ 足趾缺失:指自趾关节以上完全切断。

7.6 四肢的结构损伤,肢体功能或关节功能障碍

三肢以上缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) 1 级

三肢以上完全丧失功能 1 级

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且第三肢完全丧失功能1 级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另二肢完全丧失功能1 级

二肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上) 2 级

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上),且另一肢完全丧失功能2 级

二肢完全丧失功能 2 级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上),且另一肢完全丧失功能3 级

二肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) 3 级

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节完全丧失功能4 级

一肢缺失(上肢在肘关节以上,下肢在膝关节以上) 5 级

一肢完全丧失功能 5 级

一肢缺失(上肢在腕关节以上,下肢在踝关节以上) 6 级

四肢长骨一骺板以上粉碎性骨折 9 级

注:

① 骺板:骺板的定义只适用于儿童,四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育,如果存在肢体发育障碍的,应当另行评定伤残等级。

② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节(上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节)功能的丧失。

③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位,本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于75%7 级

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于50%8 级

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合,且颈部或腰部活动度丧失大于等于25%9 级

7.8 肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

四肢瘫(三肢以上肌力小于等于3 级) 1 级

截瘫(肌力小于等于2 级)且大便和小便失禁 1 级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于2 级) 2 级

偏瘫(肌力小于等于2 级) 2 级

截瘫(肌力小于等于2 级) 2 级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于3 级) 3 级

偏瘫(肌力小于等于3 级) 3 级

截瘫(肌力小于等于3 级) 3 级

四肢瘫(二肢以上肌力小于等于4 级) 4 级

偏瘫(一肢肌力小于等于2 级) 5 级

截瘫(一肢肌力小于等于2 级) 5 级

单瘫(肌力小于等于2 级) 5 级

偏瘫(一肢肌力小于等于3 级) 6 级

截瘫(一肢肌力小于等于3 级) 6 级

单瘫(肌力小于等于3 级) 6 级

偏瘫(一肢肌力小于等于4 级) 7 级

截瘫(一肢肌力小于等于4 级) 7 级

单瘫(肌力小于等于4 级) 8 级

注:① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

② 截瘫指脊髓损伤后,受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。

③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

④ 肌力:为判断肢体瘫痪程度,将肌力分级划分为0-5 级。

0 级:肌肉完全瘫痪,毫无收缩。

1 级:可看到或触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。

2 级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动,即肢体能在床面上移动,但不能抬高。

3 级:在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力。

4 级:能对抗一定的阻力,但较正常人为低。

5 级:正常肌力。

8 皮肤和有关的结构和功能

8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形成。

头颈部III 度烧伤,面积大于等于全身体表面积的8% 2 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的90% 2 级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度完全丧失 3 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的80% 3 级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于75% 4 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的60% 4 级

头颈部III 度烧伤,面积大于等于全身体表面积的5%,且小于8% 5 级

颈部皮肤损伤导致瘢痕形成,颈部活动度丧失大于等于50% 5 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的40% 5 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于面部皮肤面积的20% 6 级

头部撕脱伤后导致头皮缺失,面积大于等于头皮面积的20% 6 级

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的75% 7 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于24cm2 7 级

头颈部III 度烧伤,面积大于等于全身体表面积的2%,且小于5% 8 级

颈部皮肤损伤导致颈前三角区瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于颈前三角区面积的50% 8 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于18cm2 8 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于12cm2 或面部线条状瘢痕大于等于20cm 9 级

面部皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于6cm2 或面部线条状瘢痕大于等于10cm 10 级

注:

① 瘢痕:指创面愈合后的增生性瘢痕,不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。

② 面部的范围和瘢痕面积的计算:面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域,包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和5 等分面部以及实测瘢痕面积的方法,分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕,其面积可以累加计算。

③ 颈前三角区:两边为胸锁乳突肌前缘,底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的90% 1 级

躯干及四肢III 度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的60% 1 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的80% 2 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的70% 3 级

躯干及四肢III 度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的40% 3 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的60% 4 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的50% 5 级

躯干及四肢III 度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的20% 5 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的40% 6 级

腹部损伤导致腹壁缺损面积大于等于腹壁面积的25% 6 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的30% 7 级

躯干及四肢III 度烧伤,面积大于等于全身皮肤面积的10% 7 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的20% 8 级

皮肤损伤导致瘢痕形成,且瘢痕面积大于等于全身体表面积的5% 9 级

注:① 全身皮肤瘢痕面积的计算:按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算,即中国新九分法:在100%的体表总面积中:头颈部占9%(9×1)(头部、面部、颈部各占3%);

双上肢占18%(9×2)(双上臂7%,双前臂6%,双手5%);躯干前后包括会阴占27%(9×3)

(前躯13%,后躯13%,会阴1%);双下肢(含臀部)占46%(双臀5%,双大腿21%,双小腿13%,双足7%)(9×5+1)(女性双足和臀各占6%)。

② 烧伤面积和烧伤深度:烧伤面积的计算按中国新九分法,烧伤深度按三度四分法。III 度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤(又称呼吸道烧伤)和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级,待医疗终结后,可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级,最终的伤残等级以严重者为准。

(此页内容结束)

美亚附加万里通旅行意外医药补偿医疗保险

(2009 年第一版)

(本附加合同须投保始有效力)

(备案号:美亚产险(备案)[2009]N108 号)

第一条 附加合同的订立和构成

《美亚附加万里通旅行意外医药补偿医疗保险》合同(以下简称本附加合同),依主合同投保人的申请,经本公司同意而订立。本附加合同附加于主合同而成立,主合同的条款也适用于本附加合同,若主合同与本附加合同的条款互有冲突,则以本附加合同为准。

本附加合同英文全称为 Vehicle JourneySafe Travel Accidental Medical Reimbursement Rider.

若本附加合同的承保项目未在保险单上或批注项内载明,本附加合同不发生效力。

第二条 本附加合同生效

本附加合同的生效时间同主合同的生效时间,或以本附加合同的批注所载明的生效时间为准。

第三条 保险责任

本附加合同有效期内,若任何被保险人在旅行期间以乘客身份(不包括被保险人作为公共交通工具的驾驶员,操作人员或机组成员)搭乘公共交通工具时遭遇主合同约定的意外事故,且自事故发生之日起一百八十天内向合法注册的医生、护士、医院或救护车服务已支出必需且合理的实际医药费用,则本公司以保险单上所载本附加合同项下该被保险人的保险金额为限补偿该被保险人。

实际的医药费用以当地政府核准的收费标准为限。给付范围包括医生诊断、处方、手术费、救护车费、住院费、药费、X 光检查、护理、医疗用品等在医院内支出的费用。若被保险人从其他社会福利机构或任何其他第三方、或依任何医疗保险取得补偿,本公司仅给付剩余的部分。

本公司赔偿意外事故所引起的医药费用时,应适用保险单所载之免赔额(如载有),本公司对小于免赔额的损失不承担赔偿责任。

第四条 责任免除

主合同中所有责任免除条款均适用于本附加合同,若主合同中责任免除条款与本条款有相抵触之处,则应以本条款为准。

任何在下列期间发生的或由下列原因导致的医药费用,本公司不负赔偿责任:

(1) 非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形。

(2) 非因意外伤害而进行的视力矫正或因矫正视力而作的眼科验光检查;屈光不正。

(3) 美容手术、外科整形手术或者任何非必要的手术。

(4) 先天性畸形。

(5) 妊娠、流产、分娩、不孕症、避孕及绝育手术;性传播疾病引起的伤害。

(6) 一般身体检查、疗养、特别护理或静养、康复性治疗或心理治疗。

(7) 任何原因导致的推拿、按摩及针灸治疗。

(8) 药物过敏或其他医疗导致的伤害。

(9) 未能取得医院或医生证明。

第五条 证明文件/索赔申请

被保险人支出医药费用后,应向本公司递交以下证明和资料原件,连同保险合同及本公司规定的索赔申请表格于自治疗结束日起的三十天内递交本公司:

(1) 完整的门、急诊病历或出院小结(如发生住院);

(2) 医院所签发的医药费原始收据。

(3) 由公共交通工具承运人出具的意外事故证明;

(4) 索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

当赔付金额未达实际支出医药费用的全额时,索赔申请人可书面向本公司申请发还收据原件。本公司在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。

第六条 附加合同效力的终止

本附加合同发生下列情况之一时将会自动终止:

(1) 主合同效力终止;

(2) 当保险期间为一年时,保险期间届满,投保人无意续保或本公司不接受本附加合同续保;

(3) 投保人于本附加合同有效期内向本公司申请解除本附加合同;

(4) 本附加合同因其他条款所列情况而终止。

注:在(2)项所提及的情况下,本附加合同效力于保险单满期日二十四时自动终止。

第七条 释义

一、本附加合同所称的必需且合理的实际医药费用是指:

(1) 由医生或医院根据被保险人伤害情况,决定收取的必要的医疗和医药费用;

(2) 即使无本保险赔偿情况下被保险人仍需支出的同样费用。

二、本附加合同所称的住院:是指被保险人经医生建议入住医院达二十四小时以上且由医院收取病房或床位费用。

(此页内容结束)

美亚附加旅行延误保险

(2010 年第一版)

(本附加合同须投保始有效力)

(备案号:美亚产险(备案)[2010]N95 号)

第一条 附加合同的订立和构成

《美亚附加旅行延误保险》合同(以下简称本附加合同),依主合同投保人的申请,经本公司同意而订立。本附加合同附加于主合同而成立,主合同的条款(如适用)均适用于本附加合同,若主合同与本附加合同的条款互有冲突,则以本附加合同为准。

本附加合同英文全称为Individual Travel Delay Rider.

若本附加合同的承保项目在保险单上或批注项内未载明,本附加合同不发生效力。

第二条 本附加合同的生效

本附加合同的生效时间同主合同的生效时间,或以本附加合同的批注所载明的生效时间为准。

第三条 保险责任

本附加合同有效期内,若任何被保险人在旅行期间因恶劣天气、自然灾害、机械故障、罢工、劫持或怠工,其他空运、航运工人的临时性抗议活动、恐怖分子行为、航空管制或航空公司超售而导致该被保险人原计划搭乘的公共交通工具延误,且延误连续达到保险单所载的时间,本公司以保险单上所载本附加合同项下该被保险人相应的保险金额为限赔偿该被保险人。延误的时间计算以下列两者较长者为准:1)自原计划搭乘的公共交通工具的原订开出时间开始计算,直至搭乘最早便利的替代公共交通工具的开出时间为止; 或 2)自原计划搭乘的公共交通工具的原订到达时间开始计算,直至被保险人搭乘替代公共交通工具抵达原计划目的地为止。

第四条 责任免除

主合同中所有责任免除条款(如适用)均适用于本附加合同,若主合同中责任免除条款与本条款有相抵触之处,则应以本条款为准。

任何被保险人因由下列原因直接或间接造成的旅程延误,本公司不负任何赔偿责任:

(1) 被保险人未能按预定行程办理登记手续,或被保险人未能从原计划乘搭的公共交通工具承运人处取得旅程延误时数及原因的书面证明。

(2) 被保险人办理完登记手续后,未能准时登乘原计划乘搭的公共交通工具(由于保险事故而导致被保险人未能准时登乘除外)。

(3) 被保险人未能登乘最早便利的替代公共交通工具。

(4) 被保险人为该次旅程预订公共交通工具时已知已存在可能导致旅程延误的情况或条件,包括但不限于当时已经宣布或已经发生的任何罢工或其他工人抗议活动,以及当时已经发生的任何恶劣天气或自然灾害。

第五条 证明文件/索赔申请

被保险人向本公司索赔时,应提供以下证明和资料原件作为索赔单证,连同本公司规定的索赔申请表格于自旅行结束日起的三十天内递交本公司:

(1) 承运人或其代理人出具的延误时间及原因的书面证明;

(2) 索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

第六条 附加合同效力的终止

本附加合同发生下列情况之一时将会自动终止:

(1) 主合同效力终止;

(2) 保险期间届满,投保人无意续保或本公司不接受本附加合同续保;

(3)投保人于本附加合同有效期内向本公司申请解除本附加合同;

(4)本附加合同因其他条款所列情况而终止。

注:在第(2)项所提及的情况下,本附加合同效力于保险单满期日二十四时自动终止。

第七条 释义

一、本附加合同所称的公共交通工具:是指领有有关政府主管部门依法颁发的公共交通营运执照,以收费方式合法载客的轮船,经营固定航班的航空公司或包机公司经营的固定翼飞机,航空公司所经营的且在两个固定的商业机场之间或有营运执照的商业直升机站之间运营的直升飞机。

凡上述所列的各种交通工具用于非公共交通工具的目的和用途,均属不符合本附加合同公共交通工具的定义。

二、本附加合同所称的替代公共交通工具:是指除上述公共交通工具以外,还包括领有适格政府主管部门依法颁发的公共交通营运执照,以收费方式合法载客的公共汽车,长途汽车,出租车(不包括四轮以下机动车),渡船,气垫船,水翼船,火车,有轨电车,轨道列车(包括地铁、轻轨及磁悬浮列车),和任何按固定的路线和时刻表运营的固定机场客车。

三、本附加合同所称的航空公司超售:是指由于航空公司出售的机票数目多于实际座位数,而导致被保险人不能搭乘原计划乘搭的飞机,而 必须 搭乘由飞机承运人安排提供的最早便利的替代航班。

四、本附加合同所称的恐怖分子行为:是指声称或未声称其以取得经济、种族、民族主义的、政治、人种或宗教利益为目的,无论是否宣布该利益,而对任何自然人,财产或政府实施的任何实际或威胁使用武力或暴力直接造成或导致其损害、伤害、危害或破坏,或危及人类生命或财产的行为。抢劫或其他主要为私人利益的犯罪行为,或任何主要起因于受害者与加害者之间先前的私人关系的犯罪行为应不被视为恐怖行为。恐怖分子行为应包括任何由当地国家政府证实或认定为恐怖分子行为的任何行动。

(此页内容结束)

美亚附加旅行行李延误保险

(2009 年第一版)

(本附加合同须投保始有效力)

(备案号:美亚产险(备案)[2010]N79 号)

第一条 附加合同的订立和构成

《美亚附加旅行行李延误保险》合同(以下简称本附加合同),依主合同投保人的申请,经本公司同意而订立。本附加合同附加于主合同而成立,主合同的条款(如适用)均适用于本附加合同,若主合同与本附加合同的条款互有冲突,则以本附加合同为准。

本附加合同英文全称为 Individual Travel Baggage Delay Rider.

若本附加合同的承保项目在保险单上或批注项内未载明,本附加合同不发生效力。

第二条 本附加合同的生效

本附加合同的生效时间同主合同的生效时间,或以本附加合同的批注所载明的生效时间为准。

第三条 保险责任

本附加合同有效期内,若任何被保险人于旅行期间搭乘公共交通工具抵达预定目的地后,由该公共交通工具承运人保管及随行托运的行李未在保险单所载时间内送抵,本公司以保险单上所载本附加合同项下该被保险人相应的保险金额为限赔偿该被保险人。但若该被保险人因同一原因于《美亚附加旅行者随身财产保险》项下获得赔偿,则本公司不再给付本附加合同项下保险金。

第四条 责任免除

主合同中所有责任免除条款(如适用)均适用于本附加合同,若主合同中责任免除条款与本条款有相抵触之处,则应以本条款为准。

任何被保险人因由下列原因直接或间接造成的行李延误,本公司不负任何赔偿责任:

(1) 被保险人的托运行李被海关或其他政府部门沒收、扣留、隔离、检验或销毁。

(2) 被保险人抵达预定目的地后未将行李延误一事通知有关公共交通工具承运人及取得行李延误时数的书面证明。

(3) 非于该次旅行时托运之行李或物品。

(4) 被保险人留置其行李于公共交通工具承运人或其代理人。

第五条 证明文件/索赔申请

被保险人向本公司索赔时,应提供以下证明和资料原件作为索赔单证,连同本公司规定的索赔申请表格于自旅行结束日起的三十天内递交本公司:

(1) 承运人或其代理人出具的延误时间及原因的书面证明;

(2) 索赔申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

第六条 附加合同效力的终止

本附加合同发生下列情况之一时将会自动终止:

(1) 主合同效力终止;

(2) 一年保险期间届满,投保人无意续保或本公司不接受本附加合同续保。

(3) 投保人于本附加合同有效期内向本公司申请解除本附加合同;

(4) 本附加合同因其他条款所列情况而终止。

注:在第(2)项所提及的情况下,本附加合同效力于保险单满期日二十四时自动终止。

第七条 释义

本附加合同所称的公共交通工具:是指领有有关政府主管部门依法颁发的公共交通营运执照,以收费方式合法载客的轮船,经营固定航班的航空公司或包机公司经营的固定翼飞机,航空公司所经营的且在两个固定的商业机场之间或有营运执照的商业直升机站之间运营的直升飞机。

凡上述所列的各种交通工具用于非公共交通工具的目的和用途,均属不符合本附加合同公共交通工具的定义。

(此页内容结束)